不得虚高保额 银保监会为短期健康险立规矩

1月7日，北京商报记者获悉，为规范短期健康险市场，银保监会近日下发《关于规范短期健康保险业务有关问题的通知(征求意见稿)》(以下简称《通知》)在业内征求意见。《通知》拟对短期健康险产品设计、续保、停售、理赔等方面进行规范，明确不得虚高保额、不得“保证续保”、不得随意停售、不得无理拒赔等。分析人士指出，《通知》从产品设计到销售、再到后期理赔均设置了“门槛”，为短期健康险“立规矩”，这不仅有利于消费者权益保护，还可从源头降低险企经营风险。

不得虚高保额、保证续保

凭借低保费、高保额、购买便捷等特点，以百万医疗险为代表的短期健康险一经推出便备受消费者追捧，成为近两年的“爆款”。然而，由于混淆连续投保与保证续保，上述险种也屡屡登上投诉榜。

此次《通知》便明确了短期健康险的定义，所谓短期健康保险，是指向个人销售的保险期间为一年及一年以下且不含有保证续保条款的健康保险产品。在产品保额、免赔额规范方面，该《通知》拟规定，保险公司应当根据医疗费用实际发生水平、理赔经验数据等因素，合理确定短期健康保险产品费率、免赔额、赔付比例和保险金额等。保险公司不得设定严重背离理赔经验数据基础的、虚高的保险金额。

而通常在市场上，保额在500万元、600万元的一年期百万医疗险产品随处可见，可是消费者真能用得上如此多的保额吗?对此，一位保险公司市场部负责人向北京商报记者透露，通常商业医疗险采用补偿性原则，即社保报销之后的剩余部分通过商业医疗险来报销，加之不少医疗险都有一定免赔额，扣除社保报销部分以及免赔额部分，除了一些重大疾病外，很多消费者是达不到500万元、600万元的报销额度的。

此外，短期健康险与长期健康险的一项重要区别就是能否续保，此次《通知》在规范续保方面拟明确，保险公司开发的短期健康险产品中包含续保责任的，应当在保险条款中明确表述为“非保证续保”条款。并且，《通知》要求保险公司不得在短期健康险产品条款、宣传材料中使用 “连续投保”“自动续保”“承诺续保”“终身限额”等易与长期健康保险混淆的词句。

产品停售需说清原因

虽然短期健康险仅为一年期或不足一年的保险产品，但险企也不得随意停售。此次《通知》指出，如果保险公司停售短期健康保险产品的，应当将停售的具体原因、具体时间，以及后续服务措施等信息通过公司官网、销售渠道，以及报刊、即时通讯等便于公众知晓的方式披露告知保险消费者，并为已购买产品的保险消费者在保险期间内继续提供保障服务，在保险期间届满时提供必要且合理的转保服务。

若保险公司主动停售保险产品，《通知》要求应当至少在产品停售前15日披露相关信息。保险公司因产品设计存在违法违规等问题被监管机构责令叫停的，应当于监管叫停之日起3日内披露相关信息。

而在理赔方面，此次《通知》提出，保险公司不得惜赔、无理拒赔。严禁保险公司通过设定产品拒赔率等考核指标，影响保险消费者正常、合理的理赔诉求，以弥补因产品定价假设不合理、不科学造成的实际经营损失，侵害消费者利益。

降低险企经营风险

从行业整体来看，健康险在2019年得到飞速发展。2019年前11月，健康险业务收入达6564.48亿元，同比增长29.76%。据银保监会副主席黄洪介绍，日前拟发布的《关于促进社会服务领域商业保险发展的意见》指出，力争到2025年，健康险市场规模超过2万亿元。

不过，健康险也面临赔付较高的风险。2019年前11月，健康险业务赔款和给付2069.32亿元，同比增速超过业务收入增速，达到35.85%。有业内人士也指出，尤其是短期健康险，各家产品设计使用的基础数据都类似，为抢占市场只能拼费率，由此加速了赔付率升高的风险。

对此，资深保险经纪人李玉表示，造成短期健康险理赔风险较高的原因还包括无法有效拦截逆选择的风险。例如投保人群在身体明知有疾病或者亚健康状况的情况下购买医疗险，之后过了等待期去申请理赔。如果这类保险产品的销售渠道不够规范，由此将增大险企的经营风险。

“虽然现在市面上比较热门的百万医疗险销量也很高，并将1万元的免赔额作为门槛试图来降低理赔风险，但这种方法显得过于单一。而有些公司已经通过采取购买第三方大数据进行事前的风控，能够起到一定的拦截效果。不过第三方数据的价格也不会低，同样也增加了保险公司的成本投入。”李玉补充道。

平安健康险相关负责人认为，从整体来看，《通知》旨在规范短期健康保险的产品销售，运营以及定价。增加产品的透明度，更大程度上避免侵害消费者利益，对于行业乱象有很大的制约作用;同时对保险公司的产品开发能力、精准定价能力、风险管控能力等提出了更高要求，需要当前的健康险市场主体谨慎考虑，如何具备专业的定价和风险管理能力。北京商报记者 孟凡霞 李皓洁

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